沈阳中豫鸿防水工程有限公司 “8.31”一般高处坠落事故调查报告

    2019年8月31日，苏家屯区湖东小区48号楼发生高处坠落事故，造成一人死亡。直接经济损失87万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），苏家屯区政府成立了由区应急局、房产局、公安分局、工会、监察委等有关部门人员参加的事故调查组，对事故展开全面调查。

    事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人处理建议和整改防范措施，现将调查情况报告如下：

一、工程概况、相关单位基本情况及死者信息

（一）苏家屯区房产局以招投标的方式将苏家屯区2019年居民小区改造提质工程施工对外招标，沈阳市第十四建筑工程公司中标。苏家屯区房产局与沈阳市第十四建筑工程公司签订了建设工程施工合同。苏家屯区房产局又与辽宁纵横工程管理有限公司签订了项目管理咨询服务协议书，委托辽宁纵横工程管理有限公司进行项目咨询管理。监理单位为中辽国际工程建设管理有限公司。该工程分为7个小区，广场小区、湖东小区、枫杨路110号小区、枫杨路90号小区、电业小区、迎春街小区、民主小区等7个小区、56栋楼，219个单元、3340户。施工总承包单位第十四建筑工程公司将湖东小区外墙保温屋面防水施工分包给沈阳中豫鸿防水工程有限公司。合同约定工程工期为50天，开工时间为2019年8月3日，竣工时间为2019年9月21日。       

（二）相关单位基本情况

    1.施工总承包单位：沈阳第十四建筑工程有限公司，成立于1989年11月20日，住所：沈阳市苏家屯区枫杨路114号类型：集体所有制，法定代表人：史卓才，统一社会信用代码：912101111180420110，注册资金：人民币伍仟万元整。经营范围：土木工程建筑（一级）；室内外装修、钢结构工程施工（持资质证书经营）；电力工程施工、市政公用工程施工、建筑工程劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别等级为建筑工程施工总承包壹级。

    2.分包单位：沈阳中豫鸿防水工程有限公司，类型：有限责任公司，住所：辽宁省沈阳市苏家屯区迎春街167号，法定代表人：麻明明，注册资金：人民币壹仟万元整，成立于2018年11月08号，统一社会信用代码：91210111MA0Y9NEB94，经营范围：防水工程、防腐工程、堵漏工程、保温工程、室内外装饰装修工程施工；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质类别及等级为防水防腐保温工程承包贰级。

    3.管理单位：辽宁纵横工程管理有限公司，类型：有限责任公司，住所：中国（辽宁）自由贸易试验区沈阳片区全运路109号—1号（109—1号）2层247—13000室，法定代表人：崔钰奇，注册资金：人民币伍佰万元整，成立于2017年12月08日，经营范围：工程项目管理，工程监理服务，工程咨询服务，工程造价咨询，招标代理服务，政府采购招标代理服务，药品、医疗器械招标代理，物业管理，工程筹建服务，水利工程、交通工程招标代理与遭劫咨询，建筑工程领域内技术开发、技术咨询服务、技术专养，建筑工程设计，连珠材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

    4.监理单位：中辽国际工程建设管理有限公司，类型：有限责任公司，住所：沈阳市沈河区文化路103号，法定代表人：魏炜，注册资金：人民币壹仟万元整，统一社会信用代码：91210103701794624G，成立于1994年12月29日经营范围：工程建设项目管理，工程建设项目招投标代理服务，工程概（预）算及竣工决算报告编制与审核、工程造价咨询服务；土木建筑工程监理、公路工程监理、市政与道桥工程监理、园林绿化及生态工程监理、燃气工程监理、水利及电力工程监理、机电设备监造及安装工程监理、地铁及轻轨工程监理、室内外装饰工程监理及咨询服务、工程技术咨询、技术服务、环境影响评价服务，境外工程监理及咨询服务、附着式升降脚手架、挑排脚手架、落地脚手架设计、安装、施工及技术开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）死者基本信息：

姓名：柏吉祥  性别  男  民族  满族

出生：1971年5月25日

住址：辽宁省本溪满族自治县高官镇发台村法台65号1-1

公民身份证号：21052********53478

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故经过

    2019年8月30日，沈阳中豫鸿防水工程有限公司外墙保温施工人员柏吉祥在当天收工时将吊篮停在湖东小区48号楼4楼，没有按要求将吊篮放到地面，收工时从四楼住户窗户进入室内下来，8月31日早6点左右，柏吉祥准备继续进行4楼墙面的外墙保温施工作业，由于吊篮在4楼，柏吉祥打算从4楼住户窗户进入吊篮，由于时间早，没有敲开4楼住户房门，于是准备用自制吊板从楼顶下到4楼吊篮中，由于没有按要求配备安全绳，下降过程中吊板绳扣松脱，导致柏吉祥从7楼坠落地面。

（二）事故应急救援情况

    事故发生后，现场带班王玉江立即拨打了120急救电话，并告知了施工现场管理人员翟孝柱，翟孝柱上报给施工现场负责人王宇，大约10分钟左右120急救人员赶到事发现场，进行紧急救治后确认柏吉祥死亡。居民拨打了110报警电话。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员柏吉祥高处作业时违章操作，没有按规定设置安全绳，导致高处坠落是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

  1.沈阳中豫鸿防水工程有限公司没有落实企业安全生产主体责任，安全培训教育缺失，没有履行安全管理职责，施工现场的安全隐患没有及时发现并消除。

（三）事故性质

    根据以上事故原因分析，这是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

   1.沈阳中豫鸿防水工程有限公司没有落实企业安全生产主体责任，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，隐患排查治理工作走过场，现场安全管理缺失，安全培训教育缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，第二十五条一款，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以人民币贰拾叁万元的行政处罚。

   2.王宇做为沈阳中豫鸿防水工程有限公司现场负责人，没有认真履行安全管理职责，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项及沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，对其处以上一年收入30%的罚款。

五、事故防范措施及建议

   为进一步加强我区建设工程领域的安全生产工作，切实落实企业的安全生产主体责任及相关部门的安全生产监管责任，有效遏制建筑施工领域事故发生，提出防范措施和建议如下:

  1.苏家屯区房产局做为业主单位，应组织所有居民小区改造提质工程施工现场开展隐患排查，认真吸取事故教训，确保施工项目的安全运行。

  2.沈阳中豫鸿防水工程有限公司应认真落实企业安全生产主体责任，吸取教训，举一反三，建立和完善生产安全事故隐患排查治理制度，细化对作业人员的安全管理。

  3.沈阳第十四建筑工程有限公司做为施工总承包单位，要认真落实企业安全生产主体责任，加强安全巡视检查频次和处罚力度，强化对作业现场的安全管理，建立隐患排查治理制度，认真排查治理施工中的问题和隐患，杜绝各种违章现象。

  4.辽宁纵横工程管理有限公司做为项目咨询管理单位，要认真吸取事故教训，查找管理漏洞，加强现场安全检查和巡视，确保施工的全过程都处于监管之下。

  5.中辽国际工程建设管理有限公司，要依法严格履行法律法规赋予的监理职责，严格施工过程中的安全管理，对施工现场存在的安全隐患，依法依规要求施工单位进行隐患整改，并做好备案工作。

以上有关单位要将采取的防范措施、建议落实情况在10月31前上报8.31一般高处坠落事故调查组备案。

 “8.31”一般高处坠落事故调查组

2019年9月24日