沈阳某某信达自动化设备有限公司 “7.13”一般高处坠落事故调查报告

2020年7月13日，位于苏家屯区迎客松二路**号的某某精密工业（沈阳）有限公司机加C车间恒温恒湿厂房内发生一起高处坠落事故，造成风机安装单位沈阳某某信达自动化设备有限公司作业人员一人死亡，一人轻伤。直接经济损失90余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），苏家屯区政府成立了由区应急局、区公安分局、区工会等有关部门人员组成的事故调查组，并邀请了区纪委监委参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和整改防范措施，现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况及死者、伤者信息

  （一）事故单位基本情况：

    沈阳某某信达自动化设备有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：沈阳市于洪区于洪街道**村，法定代表人：苏某杰（夏某举母亲），注册资本：人民币壹仟万元整，统一社会信用代码：9121011****5069141，营业期限：自2013年07月08日至2023年07月07日。经营范围：许可经营项目：无一般经营项目：自动化设备配件制造、销售；仪器仪表、计算机销售；自动化技术服务；自动化设备安装、改造、拆除。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

死者信息：夏某举 （沈阳某某信达自动化设备有限公司实际控制人）  男  汉族   住址：沈阳市于洪区黄海路**号  身份证号：2101061980****1816

伤者信息：梁某   男  汉族   住址：辽宁省昌图县此路树镇某某村   身份证号：2112241995****8214

（二）相关单位基本情况：

某某精密工业（沈阳）有限公司，类型：有限责任公司，住所：辽宁省沈阳市苏家屯区迎客松二路**号，法定代表人：张某雄，注册资本：人民币柒仟贰佰柒拾柒万元整，统一社会信用代码：9121011****TRM0P5Y ，营业期限：自2017年01月10日至长期。经营范围：汽车零部件制造、销售；新型合金材料、精密模具、新型电子元器件、便携式计算机及零部件制造、销售；新型建筑材料、新型环保节能灯具、金属显示器外壳、铝合金建筑型材、建筑门窗、建筑幕墙、汽车、电子相关铝合金零部件制造、销售；金属建筑材料制造、销售、安装；桶装饮用水制造、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和应急救援情况

  （一）企业概况及事故经过

某某精密工业（沈阳）有限公司坐落在苏家屯区迎客松二路**号，是宝马汽车配套企业，主要产品生产汽车差数器壳体。2019年4月企业根据设备及工艺参数要求，与施工单位沈阳某某装饰工程有限公司签订零星工程合约，在机加C生产车间内建造了恒温恒湿车间（房中房）。工程竣工后，2019年11月11日，企业沈阳某某装饰工程有限公司签定了零星工程验收单，验收结果为合格，投入使用。2020年7月8日，某某精密工业（沈阳）有限公司与沈阳某某信达自动化设备有限公司实际控制人夏某举口头约定，由沈阳某某信达自动化设备有限公司在机加C车间房中房天棚净化板上面为其安装风机，报价单价格为41692元。2020年7月9日夏某举带领工人开始风机安装作业，当天四台风机就安装完毕，安装后发现其中有一台风机电机出现故障。7月13日上午将风机重新安装后，夏某举带领梁某、李某亮、苏某库、张某辉四人准备对风机进行封堵，事发前张某辉作业地点距离其他四人较远，夏某举和梁某在净化板上进行量尺，李某亮与苏某库往净化板上运料，梁某当时面朝东走在前面，夏某举跟在身后，12时许，当梁某和夏某举走到事发处的长4米X宽1.05米x厚0.05米的净化板上面时，净化板突然脱落，夏某举直接坠落地面，梁某掉落在CNC机械加工设备上后又掉落到夏某举身上 。事发时苏某库在梁某和夏某举的西南侧，面朝东，距离夏某举和梁某一米左右，直接目睹了二人发生事故的坠落过程。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，苏某库喊李某亮告诉他说有人掉下去了，他俩立即从作业面下到机加C车间内坠落地点，看到夏某举倒在地上抽搐，意识模糊，梁某坐在夏某举身边。12时03分苏某库拨打了120救援电话，当时120回复没有急救车，苏某库和李某亮、张某辉和现场工人一同将夏某举和梁某抬到他们自己的车上，张某辉开车与苏某库、李某亮一同将夏某举和梁某送到沈阳市积水潭医院。某某精密工业（沈阳）有限公司的安全员宋某家和厂务倪某奇也陪同前往积水潭医院，夏某举的亲属高某凯到医院后拨打了110报警电话。梁某经检查确诊右臂骨折、右腿划伤。晚18时左右，夏某举经抢救无效确认死亡。居民死亡医学证明书注明死亡原因为脑疝。

    三、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

1、沈阳某某信达自动化设备有限公司实际控制人夏某举安全意识淡薄，作业前没有进行安全风险辨识，安装作业时夏某举及作业人员均未佩戴安全帽和安全带等安全防护用品。

2、某某精密工业（沈阳）有限公司机加C车间房中房天棚净化板不具备承重能力，风机安装前没有对可能发生坠落事故的风险履行告知义务。施工过程中没有检查、监督施工人员防护用品佩戴情况。

（二）间接原因

  1、沈阳某某信达自动化设备有限公司安全生产主体责任没有落实，没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。没有为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

2、某某精密工业（沈阳）有限公司安全生产主体责任没有落实，企业外委工程规章制度形同虚设，风机安装前没有办理施工许可、没有对恒温恒湿车间净化板的承重能力进行风险辨识，没有对从业人员进行安全培训教育，没有与安装单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理责任，施工过程中没有安排专职安全生产管理人员进行监督检查。

   （三）事故性质

根据以上事故原因分析，该起事故为生产安全责任事故。

    四、责任认定及处理建议

    1、沈阳某某信达自动化设备有限公司安全生产主体责任没有落实，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。没有为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条，第四十二条，对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以罚款人民币叁拾万元的行政处罚。

     2、某某精密工业（沈阳）有限公司安全生产主体责任没有落实，企业规章制度中施工宣导材料没有得到落实，风机安装前没有办理施工许可，没有对从业人员进行安全培训教育，没有与安装单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理责任，施工过程中没有安排专职安全生产管理人员进行监督检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以罚款人民币叁拾万元的行政处罚。

     3、夏某举：做为沈阳某某信达自动化设备有限公司实际控制人，安全意识淡薄，作业前没有进行安全风险辨识，安装作业时没有要求作业人员佩戴安全帽和安全带等安全防护用品。对事故发生负有责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

    4、责成某某精密工业（沈阳）有限公司对总经理邱某和、专理廖某明、安全员宋某家、厂务倪某奇等相关责任人按照集团或公司的相关规定进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

    五、事故防范措施及建议

   1、沈阳某某信达自动化设备有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，吸取事故教训、举一反三，制定、完善安全生产规章制度和操作规程，认真排查隐患，杜绝违章作业，提升企业安全管理水平。

3、某某精密工业（沈阳）有限公司必须认真落实企业安全生产主体责任，严格执行规章制度，召开全员安全教育警示会议，组织一次全面排查，查风险、除隐患，建立长效机制。

以上有关单位要将对相关人员的处理，防范措施、建议落实情况在8月末前上报7.13一般高处坠落事故调查组备案。

      7.13一般高处坠落事故调查组

                    二〇二〇年八月十一日