辽宁某某建筑科技有限公司 “8.5”一般高处坠落事故调查报告

2020年8月5日，位于苏家屯区迎春街**号**栋号的辽宁某某建筑科技有限公司发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡，直接经济损失110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故.报告和调查处理条例》，苏家屯区政府成立了由区应急局局长任组长、区应急局、区公安分局、区总工会、林盛街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请了区纪委监委参加，对事故展开全面调查。

事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过和原因。认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况及死者信息

     1、事故单位基本情况：辽宁某某建筑科技有限公司，住所：辽宁省沈阳市苏家屯区迎春街**号**栋号，类型：有限责任公司，法定代表人：李某彬，注册资本：人民币伍仟万元整，成立日期：2018年7月19日，营业期限：自2018年07月19日至长期。经营范围：建筑工程技术、建筑材料技术研发；建筑材料、装饰材料研发、制造、销售；农作物秸秆收购；五金产品、办公用品、化工产品（不含危险化学品）、机械设备、电气设备销售；建筑工程机械与设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

    2、死者信息：邹某某   男    民族：满族  系该企业生产调度，住址：辽宁省鞍山市**县**村**组**号，身份证号：210323********3318

    二、事故发生经过和应急救援情况

    1、事故经过：辽宁某某建筑科技有限公司是建筑用金属爬架的研发、生产企业，企业现有员工285人，现处于产品的研发和试验阶段，2020年4、5月份，企业研发组装了爬架样架展示台，展示台长14米（三跨四机位）；宽1.05米（架体宽600mm+距钢结构450mm)；高16米（八个步距），展示台呈南北走向，东侧为爬架样架展示架体，西侧为三层的检维修作业平台。

    2020年8月4日，技术总监王某恒在企业生产管理微信群里通知所有人，预计8月13日左右将对爬架样架展示台进行检查验收，要求相关人员对试验改进与防坠落试验要加快进行，生产部经理张某辉和生产调度邹某某分别回复收到。 2020年8月5日开过早会后，生产调度邹某某告诉三车间铁件组组长郝某伟安排两名工人去调试爬架样架，郝某伟安排杨某和陈某林去配合邹某某调试。邹某某到达调试现场连接完爬架控制器后，让杨某和陈某林去爬架的另一侧去检查调试爬架附件销、螺丝等零部件。杨某按程序把爬架一层的销子摘掉，把紧线器松开，陈某林把下面的钩子挂上，杨某再把紧线器紧上，他俩把一层的活干完后再到上面去检查螺丝是否有松动。当检查到三层检修平台的时候看见邹某某在爬架7层平台上偏南侧的架体上。7时50分左右，杨某和陈某林回到一层检查螺丝，确认没有问题后，杨某把扳子递给陈某林准备去卫生间，这时杨某听到身后嘭的一声，回头一看，邹某某从爬架上掉下来坠落至地面。杨某和陈某林来到坠落地点，见邹某某躺在在地上面部朝上，头南脚北，脑袋、脸、耳朵、嘴多处流血，杨某马上跑到车间去喊人。告诉郝某伟说邹某某从爬架样架上掉下来了，然后郝某伟和杨某一起到坠落地点查看邹某某的伤势。

    2、事故应急救援情况：

    事故发生后，事故现场很快聚集了很多人，工人葛某某于7时56分拨打了120急救电话，调度李某君将事故情况电话告诉副总经理张某鹏。张某鹏赶到现场发现邹某某躺在地上，伤势非常严重，就立即通知了公司总经理潘某宇，并在现场等候120急救人员的到来。120急救人员到达现场后经过紧急救治，确认邹某某死亡。  区应急管理局接到事故报案后，立即协调区公安分局内保大队、刑警大队、林盛街道办事处等相关单位和人员到达事故现场进行应急处置及现场勘验和调查取证，并在规定时限内形成书面材料上报区委、区政府及市应急局。

    三、事故发生的原因和事故性质

   （一）直接原因

1、邹某某安全意识淡薄，高处作业没有佩戴安全带。

2、辽宁某某建筑科技有限公司爬架样架展示台没有设置检维修安全通道。

（二）间接原因

   辽宁某某建筑科技有限公司安全生产主体责任没有落实，安全管理制度不完善，高处作业等危险作业无审批制度，企业也没有安排专人对从事危险作业的人员进行安全监护。安全监管工作存在盲区，爬架样架展示台建成后没有列入正常的安全监管，致使无检维修安全通道的安全隐患没有及时发现并整改。

    （三）事故性质

根据以上事故原因分析，该起事故为生产安全责任事故。

    四、责任认定及处理建议

    1、邹某某做为生产调度，安全意识淡薄，高处作业没有佩戴安全带。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

    2、辽宁某某建筑科技有限公司安全生产主体责任没有落实，安全管理制度不完善，高处作业等危险作业无审批制度，企业也没有安排专人对从事高处作业的人员进行安全监护。安全监管工作存在盲区，爬架样架展示台没有设置检维修安全通道，未设置安全警示牌， 爬架样架展示台建成后没有列入正常的安全监管，致使无安全通道的安全隐患没有及时发现并整改。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项及《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》，拟对其处以罚款人民币贰拾贰万元的行政处罚。

    3、责成辽宁某某建筑科技有限公司对总经理潘某宇、副总经理张某鹏、安监部长王某等负有领导和管理责任的相关人员按照集团或公司的相关规定进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

    五、事故防范措施及建议

1、辽宁某某建筑科技有限公司必须全面落实企业安全生产主体责任，召开全员安全教育警示会议，认真吸取事故教训、举一反三，组织全面排查，查风险、除隐患，制定、完善安全生产规章制度和操作规程，特别是制定危险作业审批制度，针对爬架样架展示台的维护及提升演示进行专题研讨，制定防范措施，设置检维修专用安全通道，杜绝违章作业，消除安全管理盲区，提升企业安全管理水平。

2、林盛街道办事处强化对企业的安全检查与培训，督促企业全面落实安全生产主体责任，完善安全管理制度，保证安全投入，杜绝违章操作。

以上有关单位要将对相关人员的处理，防范措施、建议落实情况在9月末前上报8.5一般高处坠落事故调查组备案。

                    8.5一般高处坠落事故调查组

                          二〇二〇年八月三十一日